הכללת התסמונת הדיספורית הקדם-וסתית (PMDD) בספר האבחנות הפסיכיאטרי האמריקאי ה-DSM-5 והצטרפותה הרשמית לפרק שדן בהפרעות מצב רוח – שדווח עליהן לאחרונה במדור זה – מראות באופן מסוים שהממסד הרפואי מתחיל לראות באשה לא רק יצור אנושי שאינו גבר אלא יצור אנושי העומד בזכות עצמו, עם מגוון תסמינים גופניים ונפשיים הייחודי לו. לפנינו התקדמות מחד וצעד שגוי ומצער מאידך.
ההתקדמות נמדדת בכך שהרפואה בכלל, והפסיכיאטריה בפרט, מכירה במצב נפשי של נשים הנובע ממצב גופני – הפרעת מצב רוח כתוצאה מרגישות יתר לתנודות הטבעיות בהורמוני המין הנשיים לפני הווסת. כלומר, היא מחלצת מצב זה מהפולקלור המיזוגיני שבו במועד זה בעבר כונתה האשה (ועדיין מכונה פעמים רבות) מכשפה, היסטרית, רגשנית, חסרת היגיון ועוד, ונותנת לו תוקף מדעי. יתרון נוסף הנובע מהגדרת המצב כתסמונת רפואית רשמית הוא סלילת הדרך למחקרים שיכולים להוביל לטיפול עבור הנשים הסובלות.
ומדוע מהלך זה הוא שגוי ומצער? מכיוון שמדובר בצעד נוסף במדיקליזציה של האשה, אחרי שהריון ולידה הפכו ל"מחלות" ולמצבים רפואיים הדורשים בדיקות והתערבויות רפואיות רבות. בדיקות והתערבויות אלו מיותרות פעמים רבות ואף מסכנות נשים, אך הן משמשות כרשת ביטחון (למשל מפני תביעות) לרופאים. בנוסף, הן משמשות עבורם, וגם עבור מכוני מחקר, מעבדות רפואיות ומוסדות נוספים, גם מקור הכנסה. כלומר, האשה לכשעצמה אינה הנושא. המצב הרפואי – כגון וסת, הריון ולידה – הוא הנושא. הממסד הרפואי, הגברי לרוב, אינו מתעניין באשה לכשעצמה, אלא מעוניין בהגדלת שליטתו ובהנחלת תפיסת עולמו.
היבט שגוי נוסף של המהלך הוא המילה דיספורית – דכדוך או דיכאון לייט – שנכתבה כחלק מהכותרת של התסמונת. אמנם תסמיני ההפרעה לפי ה-DSM-5 כוללים שינויים ניכרים במצב הרוח עם נטייה לרגשנות מופרזת ולהתקפי בכי, עצבנות, וכחנות, ואף התקפי זעם או כעס, עצבות ניכרת עד לכדי ייאוש ועלייה ברמות החרדה, ירידה בעניין בפעילות שגרתית, עייפות ניכרת, פגיעה בריכוז ובשינה, שינויים בתיאבון וכאבים גופניים. אך שמה של ההפרעה מתעלם מהכעס שקיים בימים שלפני הווסת או במהלכה אצל הסובלות מ-PMDD, לא פחות מאשר הדכדוך. כלומר, ה-DSM-5 מכוון את הרופאים אל הדיספוריה, לא אל הקומפלקס כולו. נשאלת השאלה מדוע מקומו של הכעס צנוע ומוצנע, בשעה שבמציאות המוכרת לנשים רבות ולי כפסיכיאטרית – הכעס הוא המרכיב העיקרי בתסמונת.
כותרת התסמונת למעשה משתפת פעולה עם ההתנגדות החברתית-גברית לגילויי כעס נשיים שקיימת מימים ימימה. החינוך הנשי המסורתי הפטריארכלי הכתיב לאשה הראויה הופעה חייכנית והתנהגות צייתנית, נקייה לחלוטין מסימני או ביטויי כעס. במלים אחרות – האשה הראויה לא היתה אמורה להיות ביקורתית או לסרב לבני משפחתה ולחברה בכללה ולהיות בעלת תודעת שירות מפותחת. יתר על כן, היא היתה אמורה לדכא בתוכה את רגש הכעס ולא לתת לו ביטוי חיצוני/ התנהגותי. אשה שעמדה על שלה, שהגנה על רצונותיה וזכויותיה נתפסה בעבר, ועודנה נתפסת גם כיום במידה מסוימת, כ"אשה קשה", כעסנית, וכחנית, דעתנית, שיפוטית, לא-נשית, לא נעימה ולא רצויה, וכמובן שלא נתפסה כאשה אסרטיבית שבוחרת לבטא את רצונותיה ודעותיה.
הכעס הוא רגש רב כוח, מעין מנוע. אם אין לו מוצא פרקטי כלפי חוץ, כלפי הגורם, הוא מופנה פנימה. כך, הוא אינו ניתן להכחדה. הוא עשוי להיות מודחק ולעבור התמרה – שינוי צורה – וללבוש פנים של דכדוך או דיכאון. זאת מכיוון שלכל רגש יש אפיונים ייחודיים והוא מזמין פעולה בהתאם. בכעס קיים הרצון להרוס, לשבור. אך בשל אותו חינוך מסורתי, אשה, לעומת גבר, לרוב תפנה את אותו צורך רגשי בפעולה – פנימה. כלומר – תהרוס את עצמה, וכך תלקה בדיכאון. לא בכדי נשים לוקות בדיכאון יותר מגברים (סיכון של פי שניים). הדחקת הכעס היא אחד הגורמים העיקריים לכך.
זאת ועוד, הכעס דורש האשמה, רצון להאשים את הגורם המכעיס. ומכיוון שהנטייה היא פנימה, האשה תאשים את עצמה. כלומר, הכעס אצלה יהפוך לגינוי עצמי. מן הידועות הוא כי הקורבן, מטבעו, נוטה להאשים את עצמו, מגנה את עצמו, שוקע לחוסר אונים, לדכדוך ודיכאון. על כן, ההתעלמות מכעסן של נשים אלו עלול להפכן לקורבניות וחלשות. ניתן להבחין כי מתוך 11 התסמינים שה-DSM-5 הגדיר כחלק מהתסמונת רק אחד מוגדר רשמית ככעס. כל השאר (להוציא תסמינים גופניים) הם כאמור וריאציות שונות של דכדוך, דיכאון ואי יציבות רגשית. וכן, גם פגיעה בתפקוד. כלומר – האשה אינה יכולה לספק למשפחתה את רמת השירות הרגילה.
אני סבורה שהמילה דיספורית נועדה גם לכוון את המחקר לתרופות חדשות נוגדות דיכאון ולא לכיוון רחב יותר, כזה שינסה להבין את סיבות הדיכאון. ייתכן שסיבות אלו הן דווקא השטחת והדחקת הכעס של האשה על מצבה ורמיסת האסרטיביות שלה. כלומר, השאלה הגדולה היא מה יהיה עומק המחקר: האם יעסוק רק בתסמינים או שינסה לרדת לעומק סיבותיהם. מחקר מתקדם יכול היה לפעול לשינוי החינוך והמוסכמות החברתיות, כך שהאשה תוכל להפעיל את הכעס לטובתה.
הרפואה בכלל, ובתוכה הפסיכיאטריה, היא מקצוע בשליטה גברית (ולראיה, למשל, רק כ-10%-15% הן מנהלות מחלקות וכפי הנראה 0% מנהלות בתי חולים), הנתון לתפיסת העולם הגברית המסורתית במידה רבה עד היום. מההיבט הרפואי, תפיסה זו החלה עם האבחנה "היסטריה" שהיתה מיועדת לנשים בלבד במשך דורות, נשים שסבלן הנפשי לא הובן ולא זכה למענה. כיום, למרות ההתקדמות הרבה, גם בתחום הרפואה המגדרית שמבחינה בין גברים לנשים, יש לנקוט גישת "כבדהו וחשדהו" ביחסים שבין הממסד הרפואי לאשה, גופה ונפשה. על כן, יש לברך על הכללת התסמונת הדיספורית הקדם-וסתית בתוך רפואת הנפש, אך עם זאת להגן על הנשים משימוש לרעה בהגדרתה.
ד"ר רוחמה מרטון היא פסיכיאטרית, מייסדת ונשיאת עמותת רופאים לזכויות אדם